Мэрия города Череповца
	от ___________________________________________
	_____________________________________________
	(фамилия, имя, отчество)
	паспортные данные: ___________________________
	_____________________________________________,
	(серия, номер, кем, когда выдан)
	проживающего(ей) по адресу: ___________________
	_____________________________________________,
	работающего(ей): _____________________________
	_____________________________________________
	(наименование учреждения)
	телефон: _____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячных социальных выплат

Прошу назначить мне,
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
и членам моей семьи:
1.______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства)
2.______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства)
3._____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства)
ежемесячные социальные выплаты как работнику, состоящему в трудовых отношениях с: ______________________________________________________________
 (наименование учреждения)
С условиями и порядком предоставления социальных выплат для оплаты первоначального взноса и субсидирования части ежемесячного платежа по ипотечному кредиту (займу) работникам бюджетных учреждений здравоохранения Вологодской области, расположенных на территории города Череповца, утвержденным постановлением мэрии города от 22.11.2013 № 5537 «О предоставлении социальных выплат», ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.

Подпись заявителя:
_____________________________________________ ___________________
(фамилия, имя, отчество)						(подпись)
______________________
(дата)
_______ час. _______ мин