Мэрия города Череповца
	от ___________________________________________
	(фамилия, имя, отчество)
	паспортные данные: ___________________________
	_____________________________________________,
	(серия, номер, кем, когда выдан)
	проживающего(ей) по адресу: ___________________
	_____________________________________________,
	работающего(ей): _____________________________
	_____________________________________________
	(наименование учреждения)
	телефон: _____________________________________
	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о признании права на предоставление социальных выплат
и назначении единовременной социальной выплаты
Прошу признать право на предоставление социальных выплат и назначить мне, __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
и членам моей семьи:
1. _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства)
2. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства)
3. _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства)
единовременную социальную выплату как работнику: ________________________
_______________________________________________________________________
(наименование учреждения)
С условиями и порядком предоставления социальных выплат для оплаты первоначального взноса и субсидирования части ежемесячного платежа по ипотечному кредиту (займу) работникам бюджетных учреждений здравоохранения Вологодской области, расположенных на территории города Череповца, утвержденным постановлением мэрии города от 22.11.2013 № 5537 «О предоставлении социальных выплат», ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.
Даю согласие на обработку персональных данных, содержащихся в заявлении и в документах, прилагаемых к заявлению. Действия с персональными данными включают в себя сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (в органы государственной власти Российской Федерации и Вологодской области, органы местного самоуправления муниципальных образований Вологодской области, иные организации, и учреждения для оказания мер социальной помощи), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Я уведомлен, что в соответствии с законодательством Российской Федерации персональные данные передаются в Единую государственную информационную систему социального обеспечения (ЕГИССО). Достоверность предоставленных персональных данных и сведений подтверждаю.
Настоящее согласие может быть отозвано мной или законным представителем в письменной форме.

Подпись заявителя:
_________________________________________ 		___________________
(фамилия, имя, отчество)					(подпись)
______________________
(дата)
_______ час. _______ мин.

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество)
зарегистрированный (ая) по адресу: ________________________________________

паспорт серии _______ № ________ выдан _____________________________________
(кем и когда)
даю согласие	мэрии города Череповца, 162600, Вологодская обл., 
г. Череповец, пр. Строителей, д. 2	
	(наименование органа местного самоуправления, подразделения)	
Согласие дается в целях получения социальных выплат для оплаты первоначального взноса и субсидирования части ежемесячного платежа по ипотечному кредиту (займу) и распространяется на персональные данные, указанные в заявлении о признании права на предоставление социальных выплат и назначении единовременной социальной выплаты, а также иные сведения, предоставленные мной.
С персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, передача (в органы государственной власти Российской Федерации и Вологодской области, органы местного самоуправления муниципальных образований Вологодской области, иные организации и учреждения для оказания мер социальной помощи в соответствии с утвержденным Порядком и законодательством Российской Федерации).
Персональные данные обрабатываются с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации.
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Я уведомлен, что в соответствии с законодательством Российской Федерации персональные данные передаются в Единую государственную информационную систему социального обеспечения (ЕГИССО). 
Достоверность предоставленных персональных данных и сведений подтверждаю.
Настоящее согласие может быть отозвано мной или законным представителем в письменной форме.
Подпись:
_____________________________________ 		___________________
(фамилия, имя, отчество)					(подпись)
______________________ 
(дата)